What is the future of pain management?

This is a blogpost from our teacher in Neuroscientific Pain Modulation course, Lars Avemarie. This course is held in Gothenburg, Sweden the 13-14th of October. You can buy your ticket online in our Anmälan button. If you have any questions regarding the ticket or about the course, do not hesitate to connect with us.

__________________________________________________________________ Many health professionals believe that when patients have pain, it means that there is something is wrong in their body, in the place where they hurt.

This core belief is based on what is popularly called the “biomedical” model of pain, that postulate that all illness and symptoms arise from an abnormality in the body (1). It leads the health professionals to the solution logical solution, that if they remove the abnormality the patient will be pain-free.

Unfortunately, this conclusion is wrong, especially when pain lasts longer than the normal healing time. Both modern pain research and neuroscience has shown us that, when you have pain, it has more to do with your brain and nervous system (2), than the actual state of your tissue, or any abnormality in your tissue.

Pain is not as simple as health professionals believe. Pain is a multifaceted experience that is produced by multiple influences and factors (3). Pain has a lot more to do with your brain and nervous system than with your muscles, tendons, and joints. A testament of the major role the brain has one the pain experience is phantom limb pain. Phantom limb pain is when you have pain in a limb that has been amputated, often because of an accident or a disease. Phantom limb pain is intractable and disabling in almost a third of cases (4).

As shortcut into understanding what the last 30 years of pain research and neuroscience have shown us, is a statement made by the legendary Danish professor Dr. Finn Bojsen-Møller: “It is fundamental to the body’s self-protection ability that pain begins before reaching the breaking point. Without the painful experience, there is no possibility of keeping the body and tissue intact and whole (5).”

We are now in a position when we never had more knowledge about pain, and there have been a substantial shift in what we know pain to be. We should let our clinical reasoning and treatments be informed by all of the pieces of this complex jigsaw puzzle, that pain is. We have to stop ignoring this new research-based view of pain because it does not conform to our choice of modalities, treatments or our ideology and worldview. We should use all the pieces of the jigsaw puzzle, we have right now. Not only use our favorite jigsaw pieces, which we had 10 years ago, or equally wrong, we shall not base our treatments upon how we wish the jigsaw puzzle may turn out to be in 10 years.

An essential part of a modern pain management approach that is informed by modern pain research and neuroscience that unfortunately often is missed and overlooked is knowledge of pain modulating factors. That being knowledgeable about what multiple factors that influence and modulate pain.

An in-depth review of the many different factors which modulates pain can serve as a strong and fundamental starting point for an updated approach to the treatment of patients with pain. Prof. Moseley stats that pain modulator fit into three categories: prioritization, meaning and transmission/processing (6). Scientific knowledge of what factors modulate pain and the strength of the modulation and interaction of the modulating factors can serve as a great stepping stone to develop better clinical reasoning informed by modern pain research.

What health professionals know about pain modulators is however often shallow knowledge, and they unfortunately often lack a comprehensive scientific perspective on pain, as noted by the Institute of Medicine (7).

“Unfortunately, many health care providers lack a comprehensive perspective on pain and not infrequently interpret the suffering of others through their own personal lens. Misjudgment or failure to understand the nature and depths of pain can be associated with serious consequences—more pain and more suffering—for individuals and our society.” Relieving Pain in America, Institute of Medicine

So the future of pain management is to use this gold mine of scientific knowledge we have about pain to inform our clinical reasoning, and to use all the current available pieces of this jigsaw puzzle that complex musculoskeletal pain is.

As Prof. Moseley says, "out with the old, and in with the new" , and the new stuff is really cool…

Ref.:

1. Wade DT, Halligan PW. Do biomedical models of illness make for good healthcare systems? BMJ. 2004 Dec 11;329(7479):1398-401.

2. Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews. 2007; 12(3):169-178.

3. Melzack R, Katz J. Pain. WIREs Cogn Sci. 2013; 4(1):1-15.

4 . Giummarra M. Augmented reality for treatment of phantom limb pain-are we there yet?. Lancet. 2016 Dec 10;388(10062):2844-2845. Epub 2016 Dec 2.

5. Bojsen-Møller, F. 2001. Bevægeapparatets anatomi. 12th ed., Denmark: Munksgaard.

6. G Lorimer Moseley. Teaching people about pain: why do we keep beating around the bush? Pain Manage. (2012) 2(1), 1–3.

7. Relieving Pain in America, Institute of Medicine, Committee on Advancing Pain Research, Care, and Education. National Academies Press, 2011

Hur farligt är det att böja på ryggen?

”Ryggraden har många muskler som både kan skapa rörelse och kontrollera rörelse – oftast samtidigt i olika plan (3D). Ryggen har en fantastisk design som dessutom fungerar automatiskt, utan att vi behöver tänka på det. Alla behöver en viss grad av rörlighet och kontroll men man ska också vara medveten om att det kan vara för mycket av denna vara. Ryggen är ingen svag del av kroppen och den är mer än bara biomekanik och matematiska beräkningar av krafter”

Seth Ronland - Evidensbaseradpraktik 2018

Att böja på ryggen, hur farligt är det?

Ländryggssmärta drabbar 80% av den svenska befolkningen någon gång under livet (1). För de flesta av oss är det en kort återhämtningstid, men för en del människor blir det långvariga problem som kan påverka stora delar av livet. För dessa och för många andra blir det viktigt att veta vad de systematiska kontrollerade undersökningarna säger. Alltså, inte vad någon expert säger eller vad man har hört sägas. Det som sprider sig via allmän media eller via experter är inte alltid korrekt, och med deras kommersiella styrka blir det ofta en sanning för gemene man. Detta kan skapa problem och det är sannolikt att vi alla påverkas av detta - konsekvenserna kan bli större än vad man tror.

Varför är så många människor rädda för att böja på ryggen?

Detta har sannolikt flera olika anledningar och förmodligen också olika anledningar för varje individ.

Exempel som vi får bemöta som EBP-Praktiker:

- Någon har sagt att ryggen inte tål att böjas på.

- Någon har sagt att ryggen ska vara rak för att vara stark.

- Någon har sagt att ryggen belastas fel när man böjer på den.

- Det har funnits smärta associerat med att böja på ryggen.

Så vad säger då forskningen om att ryggen inte tål att böjas på?

Mycket forskning kan tillskrivas Dr. Stuart McGill som anses som en av världens främsta ryggforskare (ivarjefall kommersiellt). En tidsepok i vår bransch med svag rygg, dålig kontroll i magmuskler och ryggmuskler etc. började på 90 talet. En av hans mest kända studier (här) påvisade att böjningar (flexion) i ryggraden under upprepade tillfälle resulterade i skador.

Problemet med forskningen är att den var ”in vitro” d.v.s. utanför en levande organism. Man använde ryggrader från grisar utan nervsystem, adekvat blodförsörjning, muskelsystem och inte minst någon form av ”återhämtning” mellan de 86 400 böjningarna.

Denna modell har alltså en rad begränsningar som gör att vi ifrågasätter dess överförbarhet till en ryggrad i en människa. Genom denna och en rad andra artiklar uppstod genast ”neutral” ryggrad syndromet (här, här, här, här). Denna teori ledde till att de flesta praktiker i vår bransch försökte få folk att sluta böja på ryggen och det spred sig över hela planeten med stor kraft. Så mycket kraft att det påverkade både tränare och terapeuters praktik avsevärt. I synnerhet berörande ländryggssmärta, men efter ett tag även andra typer av skador (ref, ref, ref, ref, ref). Exempelvis föreslogs det att även knäskador, axelskador och laterala ankelskador kunde rehabiliteras med ryggstabiliserande träning (även kallat bålstabilitet).

Ibland gick det så långt att förebyggande insatser hade även detta med bålstabilitet att göra! (givetvis finns det ytterligheter där denna teori stämmer).

Fram till denna dag finns det ingen systematisk forskning som stöder dessa teorier eller att denna typen av övningar och strategi har någon bättre effekt än annan träning (ref).

Mycket av denna rehab och fysträning som det proponerades för handlade om att hålla ryggraden rak i lägen där den antingen provocerades (dynamiskt- tänk att någon puttar på dig) eller där den skulle hålla sig stilla i förhållande till krafter som applicerades mot den (isometriska kontraktioner -tänk övningen plankan).

Till att börja med måste man säga att det är inget fel på dessa övningar, de kommer givetvis skapa en anpassning för dem som tränar på dem. Utan tvekan har många fått hjälp av dessa metoder (många av oss inklusive undertecknad har arbetat med dessa strategier genom åren, ibland med framgång ibland utan framgång och i en senare artikel ska vi förklara varför detta ibland kan fungera).

Summerat: Utifrån den äldre forskningen är det lätt att göra ett scenario av att böja på ryggen är dåligt. Men vi behöver givetvis titta på 2010 och fram till idag, vad vet vi idag?

Det finns en hel del konflikter i forskningen, redan 2010 presenterades en artikel som inte alls hittade vad McGills studie påvisade (ref) d.v.s. ryggen var inte alls så känslig mot böjningar. 2014 kom nästa studie som bekräftade samma sak, det är osannolikt att böjningar på ryggen var den enda anledningen någon får en skada på diskarna (ref).

En annan reflektion är studien från 2012 där man tittade på idrottare som hade väldigt mycket böjningar i ryggen under många timmar i sin karriär (ref) inte heller här kunde man se med denna fantastiska volym att böjningar i ryggen gav mer smärta 10 år senare än kontrollgruppen som var icke-idrottare. Den mest extrema idrotten av alla som är rodd, var däremot den idrotten som hade störst risk för ländryggssmärta vilket är förståeligt; en roddare på hög nivå kan ro mellan 50-80h per månad med stora rörelseutslag, repetitivt och med höga krafter.

2015 kom en dansk studie (ref) ut som ville titta på yrke med fysiska arbete som är involverade i just böjningar i ryggen. På 198 deltagare fann man inget samband mellan hur mycket böjd eller hur lång tid man var böjd i ryggen och ländryggssmärta.

Det finns dessutom väldigt få övningar där man faktiskt kan vara ”rak” i ryggen (det är en visuell illusion), ett väldigt kort knäböj kommer också böja på ryggen hur rak man än vill vara (ref, ref). Detta innebär alltså att många som inte ”vågar” böja på ryggen faktiskt redan böjer på ryggen dagligen men är omedvetna om det. Detta kan innebära att man har en viss emotionell koppling till rörelsen som man är medveten om (exempelvis knyta skorna eller att ta på sig strumporna) vilket i sig själv kan skapa ett smärtscenario (ref). Det kan också bero på ett större rörelseomfång som man är ovan vid.

Att sitta med böjd rygg verkar inte heller dåligt, snarare hälsosamt för ryggens diskar (ref). Men allt handlar ju om dos, att sitta i exakt samma position under lång tid oavsett position är förmodligen mindre hälsosamt.

Det är sannolikt att alla ryggrörelser i normala doser faktiskt är precis det som håller våra diskar och vår rygg hälsosam. (ref).

Det ligger i vår natur att tänka på ”muskler” och ”rörelse” som det primära problemet för ryggsmärta. Vi vet idag att riskfaktorerna har väldigt lite med muskler eller rörelse att göra. Faktum är de största riskfaktorerna för att få ont i ryggen är: att inte trivas på arbetet, förhållande, personens tro om ryggen och om någon annan i familjen haft ont i ryggen m.fl. (ref). Det finns flera studier på riskfaktorer men det finns inga konsekventa fynd inom ”rörelse” och ”muskler” (ref) däremot är de psykosociala aspekterna konsekventa.

Har de som har konstaterade förändringar på ryggraden (exempelvis ett röntgensvar som påvisar förändringar) mer ont än andra?

Det kan vara fallet, men samtidigt ska vi veta att förändringar på ryggraden är helt normalt (ref) och det är inte alls säkert att det har med problemet att göra. Det är dock lätt att man tror att vad MR visar är hela historien. MR är absolut en del av historien, men sällan hela.

Att böja på ryggen är på symptomfria människor ett excellent sätt att slappna av på i just ländryggsmusklerna (ref, ref). Detta kan med andra ord vara viktigt för oss alla att kunna göra då och då, speciellt i vardagen när vi inte tänker på det.

Det står idag också klart att stabiliserande träning (träning som fokuserar på bålstabilitet; motverka att böja på ryggen) inte bättre än någon annan träning vid ländryggsproblem (ref, ref). Varför denna metod fortfarande används när den motbevisats flera gånger om visar på en bransch som lever i det förgångna och inte tar evidens på allvar. Detta leder till att klienter / patienter inte får rätt omhändertagande och i slutändan kanske fastnar i en negativ spiral med sin ryggsmärta.

Ett annat tillfälle i vår historia där man inte tagit evidens på allvar var på 70 talet, evidens var tydlig: ett spädbarn skulle inte somna på magen eftersom risken för dödlighet ökade. Istället för att följa observationsstudier så fortsatte ”traditionen” med att sova på magen vilket kostade världen >50 000 spädbarnsdödsfall (ref - thank you Lars). Ett extremt exempel såklart, men detta bara visar på hur motvilliga vi är att ändra på oss även om vi vet bättre.

Det är oerhört viktigt att budskapet kommer ut, framförallt till befolkningen. Vi vet idag att vad en praktiker säger till en klient / patient kan påverka tro och rädslor för en lång tid fram (ref,ref). Det är inte bra att det förekommer missuppfattningar när vi förstår att en rygg som vi vill ska fungera behöver ha förmågan att bland annat böjas. Det är många som är rädda för att böja på ryggen av olika anledningar, det verkar dock viktigt att försöka lösa problemet vilket förmodligen kan ske genom en mängd olika interventioner. Det viktigaste är att praktikern hittar en strategi som överensstämmer med klienten / patientens specifika fall (ref, ref).

Det verkar också ofrånkomligt, att böja på ryggen är något vi alla gör från vi föds till vi lämnar, det är bara en av många naturliga rörelser som ryggen gör.

Egentligen är detta ingen debatt om man ska böja på ryggen eller inte, för ryggen är skapad för att böjas på men också till att klara vara rak, luta på sidan, rotera och böjas bakåt exakt hur mycket är individuellt. Det är givetvis så att allt kan göras i för hög dos, om det enda man kan göra är att böja på ryggen och den aldrig är rak, kan det förekomma problem och vice versa.

Om du har problem med just att böja på ryggen bör du ta hjälp av någon utbildad EBP-praktiker som har ett resonemang som är evidensbaserat, individuellt och tar hänsyn till den specifika kontext som råder.

________________________________________________________________

Evidensbaseradpraktik är ett företag som utbildar tränare och terapeuter i Sverige. Vår ambition är att fler praktiker ska arbeta evidensbaserat. Utbildningsteamet består av både kliniker, personliga tränare och fystränare. Genom att skapa en gemensam grund att stå på ökar vi chanserna för att våra klienter och patienter får rätt omhändertagande, rätt intervention och rätt resultat.

1. Folkhälsomyndigheten, 2016